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医保政策

中国科学技术大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险须知

发布人:admin发布日期:2017-06-27 17:15:35点击量:1694次

中国科学技术大学在校大学生参加城镇居民

基本医疗保险须知

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[2008]119号)文件精神和省教育厅、省、市劳动和社会保障厅关于做好在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知,我校将组织在校大学生参加2017年度合肥市城镇居民基本医疗保险(以下简称社保),以切实保障我校在校大学生基本医疗待遇,提高大学生健康水平。现将有关事项通知如下:

一、参保范围

我校在校全日制本科生、非在职研究生(以下简称学生)均为参保对象。

按照属地管理要求,我校在校大学生统一纳入合肥市城镇居民基本医疗保险体系,实行住院、门诊特殊病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。

来自外单位的在职研究生不参加;来自本校的在职研究生执行安徽省城镇职工基本医疗保险管理相关规定。

二、参保缴费标准

在肥高校在校大学生缴费标准为80元/人/年。学生以所在学院为单位,办理参保登记手续。在校学生应于每年9月1日—9月12日,按年度一次性足额缴纳参保费(80元/人/年);财务处代收后,应于当年10月20日前到主管地税部门缴纳。

因特殊情况,学生在9月20日后入学、转学或毕业、退学的,各学院应及时到校医院(医保办)为其办理补充登记、缴费手续或注销登记手续。

学生个人缴纳医疗保险费后,发生转学、退学或死亡等情形时,所缴纳的医疗保险费不予退费。

大学生在校期间参加基本医疗保险的年限,可与其毕业后参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的年限合并计算。

三、参保大学生的权利、义务

权利:

1.享有社保规定的在校大学生基本医疗保障待遇。

2.享有在校大学生基本医疗保障的知情权、建议权和监督权。

义务:

1.及时、足额缴纳参保费用。

2.遵守基本医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度。

3.配合定点医院治疗,按照规定结算医疗费用。

4.遵守学校和校医院的有关规定及有关规章制度。

四、保障待遇

1. 大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为2017年10月1日-2018年12月31日。一个结算年度内,住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额为每人每年30万元。

2. 大学生自办理入学手续并缴纳医疗保险费之日起享受基本医疗保险待遇。

3. 大学生自高校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生,在休学期间,学校为其统一办理参保并及时缴费的,可继续享受医疗保险待遇。

4. 大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围,按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,先由参保学生自付一定的比例,余下部分再按基本医疗保险的规定支付。

5. 大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用。普通门诊医疗费用统筹资金,由市级医疗保险经办机构以当地高校当年实际参保大学生人数,从筹集资金总额中按每生每年30元的标准,于每年10月31日前拨付高校包干使用。

6. 大学生因病在我市城镇居民定点医疗机构住院所发生的符合基本医疗保险范围的费用由个人和基金按照下列规定共同承担:

(一)参保大学生在三级定点医院住院治疗的,其医疗费用在300元以下部分由个人承担。超过300元以上部分,个人承担10%,基金承担90%。

(二)参保大学生在二级定点医院住院治疗的,其医疗费用在200元以下部分由个人承担。超过200元以上部分,个人承担8%,基金承担92%。

(三)参保大学生在一级定点医院及社区卫生服务中心住院治疗的,其医疗费用在100元以下部分由个人承担。超过100元以上部分,个人承担6%,基金承担94%。

(四)转往异地住院、在异地急诊抢救住院、因实习和寒暑假、法定节假日、休学在异地住院,其住院费用在300元以下部分由个人承担。超过300元以上部分,个人承担10%,基金承担90%。

7. 大学生门诊特殊病病种按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。特殊病门诊治疗  冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肾透析、肾移植术后(含心脏移植术后)、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)、再生障碍性贫血、康复治疗、慢性乙型肝炎、血友病等二十六种门诊特殊病不设基金起付标准,在《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》范围内的门诊特殊病医疗费用,个人承担10%,基金承担90%。

8. 大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故,赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用,基金不予支付。

 

五、就医管理

1. 大学生因病需要住院治疗的,应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医(我校周边定点医疗机构及三甲名单见附表)。

大学生不在定点医疗机构住院治疗的,或不持身份证住院的,发生的医疗费用基金不予支付。

2.  大学生在本市就医后需要转诊转院或在外地生病需住院治疗的,全部由各高校办理备案手续,履行相关责任。学生向学校申请办理转诊、转院或异地就医备案手续后,由学校填写《在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单》,并经学生辅导员和院(系)领导核实后,再由学校医保经办机构签署意见。

(1)转诊、转院。大学生在校期间生病需要住院的,在经校医院或合肥市定点医院首诊后,自愿转入外地的基本医疗保险定点医疗机构治疗的,凭我市定点机构或校医院首诊病历,在学校办理转诊转院备案手续。

(2)异地就医。大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间异地因病需住院治疗的,应在当地的基本医疗保险定点机构住院治疗,治疗结束返校后,在学校补办备案手续。

3.  大学生患有门诊特殊病规定病种的,由本人填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,并附近期相关病历和医学检查报告,向市医疗保险经办机构申报鉴定。符合条件的由市医疗保险经办机构发给《合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》。大学生自取得《医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

大学生在校期间,一个结算年度内可选择一家定点医疗机构,凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证进行门诊治疗。

六、费用结算

   1. 大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用,属于个人应承担的费用,由大学生支付给定点医疗机构;属于基金承担的费用,由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

2.  学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。出院后两个月内,由学校医保经办机构携带《在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单》、《大学生零星报销申请表》、异地所住医院的出院小结(医院盖章)、费用明细清单(医院盖章)、住院医疗费发票等材料,到市医疗保险经办机构办理结算。

七、大病保险

1. 保障范围:从2017年1月1日起,在校大学生施行大病保险办法,原大学生省级调剂金制度不再执行。在校参保大学生在享受大学生基本医疗保险待遇后,按照《关于开展城镇职工大病保险工作的意见》(合人社秘〔2016〕387号)规定,享受我市城镇职工大病保险待遇。在校参保大学生在本市定点医疗机构发生的大病保险费用实行联网实时结算。

一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分(2万元),由城镇职工大病保险按比例支付

2. 保障水平:城镇职工大病保险支付范围为参保人员发生的合规医疗费用,包括基本医疗保险政策范围(“三个目录”)内医疗费用以及《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版,以下简称《药品目录》)外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用,其中,凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品),以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用上限。

3. 支付比例。一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分,由城镇职工大病保险分类别按比例支付。

(1)超过大病保险起付标准的符合“三个目录规定的医疗费用,由大病保险资金按50-80%比例支付。具体分段支付比例如下:

支付范围内个人自付2万元以上分段

报销比例

02万元(含)

50%

2万元~10万元(含)

60%

10万元~20万元(含)

70%

20万元(不含)以上

80%

(2)超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用,由大病保险资金按50%比例支付。

八、其他

   1. 参保大学生、参保单位和定点医疗机构和社会保险经办机构的管理和法律责任参照《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》、《社会保险法》执行。

大学生如何参加基本医疗保险

──在肥高校大学生参加居民医疗保险政策问答

:哪些大学生可以参加城镇居民基本医疗保险?

:本市范围内,根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校(包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等)招收的在校全日制普通本、专科学生(含第二学位)以及非在职研究生(以下简称“大学生”),均可以参加城镇居民基本医疗保险。

:大学生参加居民医疗保险的缴费标准是多少?

:学生个人缴费标准暂按每年80元/人/年的标准执行。

:大学生参加居民医疗保险的时间是如何规定的?

:在校大学生以所在高校为参保单位,办理参保登记、缴费手续。大学生应于每年9月1日至9月20日,按年度一次性足额缴纳基本医疗保险费。所属高校代收并开具财政部门监制的专用收款票据,在当年10月20日前到主管的地税部门缴纳。

因特殊情况,大学生在9月20日后入学、转学或毕业、退学的,各高校应及时为其办理补充登记、缴费手续或注销登记。大学生个人缴纳医疗保险费后,发生转学、退学或死亡等情形时,所缴纳的医疗保险费不予退费。

:大学生基本医疗保险的基金支付范围是如何规定的?

:大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围,按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,先由参保学生自付一定比例,余下部分再按基本医疗保险的规定支付。详情见《合肥劳动保障网》(www.ahhfld.gov.cn)。

:大学生基本医疗保险的支付限额是多少?

:大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为2017年10月1日-2018年12月31日。一个结算年度内,住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额为每人每年30万元。

:参保大学生是否实行定点治疗?全市城镇居民定点医疗机构有哪些?

:是定点治疗。目前全市有86家城镇居民定点医疗机构,详见《合肥劳动保障网》(www.ahhfld.gov.cn),参保大学生可以任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用,医保基金不予报销。

:大学生基本医疗保险的住院手续如何办理?

:大学生因病需要住院治疗的,应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。大学生不在定点医疗机构住院治疗的,或不持身份证住院的,发生的医疗费用基金不予支付。

:大学生参加城镇居民医疗保障待遇规定有哪些?

住院    起付标准(门槛费) 基金支付比例              

   三级医院    300元  90%

   二级医院    200元  92%

   一级医院    100元  94%

   异地住院    300元  90%

普通门诊    大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用。每生每年30元的标准拨付高校包干使用。

特殊病门诊治疗  冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肾透析、肾移植术后(含心脏移植术后)、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)、再生障碍性贫血、康复治疗、慢性乙型肝炎、血友病等二十六种门诊特殊病不设基金起付标准,在《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》范围内的门诊特殊病医疗费用,个人承担10%,基金承担90%。

:大学生基本医疗保险的出院费用如何结算?

:大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗费用,属于个人应承担的费用,由大学生支付给定点医疗机构;属于基金承担的费用,由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

:参保大学生如何办理特殊病种门诊卡?

:大学生患有门诊特殊病规定病种的,由本人填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,并附近期相关病历和医学检查报告,向市医疗保险经办机构申报鉴定。符合条件的由市医疗保险经办机构发给《合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》。大学生自取得《医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

:大学生患特殊病如何进行特殊病门诊治疗?

:大学生在校期间, 一个结算年度内可选择一家定点医疗机构,凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证进行门诊治疗。

:大学生基本医疗保险的异地转院手续如何办理?

:大学生在本市就医后需要转诊转院或在外地生病需住院治疗的,全部由各高校办理备案手续,履行相关责任。学生向学校申请办理转诊、转院或异地就医备案手续后,由学生填写《在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单》,并经学生辅导员和院(系)领导核实后,再由学校医保经办机构签署意见。

(1)转诊、转院。大学生在校期间生病需要住院的,在经校医院或合肥市定点医院首诊后,自愿转入外地的基本医疗保险定点医疗机构治疗的,凭我市定点机构或校医院首诊病历,在学校办理转诊转院备案手续。

(2)异地就医。大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间异地因病需住院治疗的,应在当地的基本医疗保险定点机构住院治疗,治疗结束返校后,在学校补办备案手续。

:异地转院、异地急诊抢救住院的医疗费用如何结算?

:学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。出院后两个月内,由学校医保经办机构携带《在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单》、《大学生零星报销申请表》、异地所住医院的出院小结(医院盖章)、费用明细清单(医院盖章)、住院医疗费发票等材料,到市医疗保险经办机构办理结算。

:大学生基本医疗保险有哪些情况医保基金不予支付?

:大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故,赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用,医保基金不予支付。

大学生如何参加普通门诊医疗统筹基金保险(商业险)政策问答

:哪些大学生可以参加普通门诊医疗统筹基金保险?

:本校范围内,已参加城镇居民基本医疗保险的学生。

:大学生参加普通门诊医疗统筹基金保险的报销比例如何?

:所有的医疗费用均指在二级以上医院(包括校医院、县级以上医院)符合医保范围内的药费、检查费、手术费。按照以下保险方案承担被保险人的保险责任:

序号

保险项目

保险金额(元)

免赔额

赔付比例

1

普通疾病门诊医疗保险

2500

200

80%-90%

2

意外伤害门诊医疗保险

3000

0

100%

3

住院医疗保险

15000

0

100%

4

疾病身故保险

10000

100%

5

意外身故保险

10000

100%

6

意外残疾保险

10000

按残疾比例赔付

7

意外烧烫伤保险

10000

按烧烫伤比例赔付

8

飞机意外伤害保险

60000

身故100%,残疾按比例赔付

9

轮船意外伤害保险

60000

10

轨道车辆意外伤害保险

60000

11

商业客运汽车意外伤害保险

60000

:大学生参加普通门诊医疗统筹基金保险享受那些待遇?

: 1普通疾病门诊医疗:

被保险人自保险合同生效之日后因疾病在医保定点医院(包括科大医院)符合当地城镇居民基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险公司在保险金额范围内,按合同规定的赔付比例和免赔额给付医疗保险金。对每一被保险人给付的疾病门诊保险金以合同约定的该被保险人的疾病门诊保险金额为限。被保险人已经从其他途径得到补偿的医疗费用,保险公司赔付前均予以扣除。被保险人原则上须在科大医院就诊,如因特殊情况必须去其他医疗机构就诊的,其他医疗机构医疗费赔付比例本科生为90%,研究生为80%,其中科大苏州等驻外校区赔付比例为85%,以上赔付免赔额全年累计为200元。

2意外伤害门诊医疗:

被保险人自保险合同生效之日后因意外伤害在二级以上(含县级)医院或者保险公司认可的医疗机构(科大医院或异地二级及以上医院)诊疗所支出的、符合当地城镇居民基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险公司在保险金额范围内,按合同规定的赔付比例和免赔额给付医疗保险金。对每一被保险人给付的意外门诊保险金以合同约定的该被保险人的意外门诊保险金额为限。被保险人已经从其他途径得到补偿的医疗费用,保险公司赔付前均予以扣除。

大学生除普通门诊医疗报销外还享受哪些待遇?

:1.住院医疗:

被保险人实际发生并支出的住院医疗费用经当地城镇居民基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分(符合当地城镇居民基本医疗规定的可报销部分), 保险公司按合同规定的赔付比例和免赔额给付医疗保险金,但对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的住院保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院保险金额时,对该被保险人的住院保险责任终止。被保险人已经从其他途径得到补偿的医疗费用,保险公司赔付前均予以扣除。

2.疾病身故:

被保险人自保险合同生效之日后因疾病身故的,保险公司按疾病身故保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

3.意外身故:

被保险人自保险合同生效之日后遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,保险公司按意外身故保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

4.意外伤残:

被保险人自保险合同生效之日后遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的,保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(中国人民银行银发[1998]322号颁布)的规定,按意外伤残保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,保险公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,仅给付其中比例较高一项的意外残疾保险金。

保险公司给付意外伤残保险金的责任以意外伤残保险金额为限,对被保险人1次或者累计给付的保险金达到意外伤残保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

:大学生理赔需要哪些资料?

:所有的医疗费用均指在二级以上医院(包括科大医院、县级以上医院)符合医保范围内的药费、检查费、手术费。

   门诊理赔相关资料

   一、身份证正反面复印件

  二、银行卡或存折复印件

  三、病历(复印件)

  四、发票原件(发票要与病历一一对应)

  五、费用清单原件

  六、如果进行拍摄片子或做CT检查,提供检查报告单或片子(复印件)

七、如果有化验,提供化验报告单(复印件)

  住院理赔相关资料

  一、身份证正反面复印件

  二、银行卡或存折复印件

  三、费用清单原件

  四、住院病案(加盖病案室的章)

五、提供医保结算清单原件

六、发票原件(发票要与病历一一对应)

  死亡理赔相关材料

  一、死者身份证正反面复印件

  二、家庭关系证明(祥见附表一)

  三、户口注销证明(派出所出具)

  四、火化证明

  五、医学死亡证明及急救记录或最后一次住院病案

  六、法定继承人身份证正反面复印件及银行卡或存折复印件

七、未婚证明

注:户口注销证明、火化证明、医学死亡证明需提供两个原件

:保险公司不予报销的范围?

:1、  大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、高风险运动、流产、分娩、医疗事故、美容、康复治疗,赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗、伤残或身故保险金,不予赔付;

   2、  入校前有既往病史的不予赔付;

   3、  与病情无关的检查、化验费用不予赔付;

   4、  合肥市内非科大医院、市三院、铁四局医院、城镇居民医保定点专科医院及三甲以上的医院门诊费用不予赔付。

保险公司咨询电话

全国统一客服专线:95510      理赔固话0551-5288247

注:本《须知》仅供参考,实际执行依据最新版本政府相关部门下发文件为准。

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