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胆囊结石

发布人:admin发布日期:2015-03-24 09:35:48点击量:98次

 临床表现:  在胆囊结石开始形成时,常无明显症状,有时仅有轻微的消化道症状。以后,则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石,在胆囊内不易发生嵌顿,很少发生严重症状,甚至终身无症状,即所谓静止性胆囊结石。

当胆囊结石嵌于胆囊颈部时,可导致囊内压力增高,加之胆汁酸刺激胆囊粘膜,使之炎变、水肿、充血、渗出,引起急性胆囊炎,乃出现一系列临床症状。胆绞痛是典型的症状,痛在右上腹,呈阵发性绞痛,向右肩背放射。检查时右上腹部压痛,肌紧张,有时可触到肿大的胆囊,Murphy征阳性(将左手拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处,用力按压腹壁,再嘱病人深吸气,如因疼痛突然摒气,为阳性)。

较小的胆囊结石,可通过胆囊管排入胆总管,如再嵌顿于胆总管下端壶腹部,还会导致急性梗阻性化脓性胆囊炎和全身感染。

如胆囊结石长期嵌顿而又不引起继发感染时,即导致胆囊积液。

诊断:  主要依靠临床病史和体检发现。B型超声检查发现胆囊内有结石影时则可确诊。口服法X线胆囊造影对诊断有一定帮助。十二指肠引流取胆囊胆汁检查,如发现胆砂或胆固醇结晶则有助于诊断。

治疗:  胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊,因胆石可刺激粘膜导致炎变,如嵌顿在颈部或胆囊管后可引起继发性感染;慢性炎症刺激还可导致胆囊癌。手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术,或手术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时,则可选用胆囊造口术,待病情好转后再行胆囊切除术。对于无症状的静止胆囊结石,一般认为可不施行手术切除胆囊。

胆囊结石病人如有以下指征时,应在胆囊切除术后行胆总管探查术:有梗阻性黄疸病史,明显黄疸者胆总管探查阳性率可达85%②手术中扪到胆总管内有结石,肿瘤或蛔虫。③术中胆管造影显示有胆管结石。④术中发现胆总管扩张,直径1.5cm以上,管壁炎变增厚。⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。

近年来开展的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),是在电视腹腔镜窥视下,利用特殊器械,通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合,是一种不用剖腹,创口小,痛苦轻,恢复快,且较安全的新方法,国内已开展并积累近万例的经验。适应证同一般的胆囊切除术,如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。如伴有胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内感染等则为LC的禁忌证。对既往有腹部手术史,肥胖病人,亦不宜采用LC。手术多采用全身麻醉,先在脐上缘刺入气腹针,注入CO2气体3~4L建立气腹,再于脐部、肋缘下右腋前线和左锁骨中线、剑突下等四处截穿留置鞘管,分别插入腹腔镜、冲洗吸引管、把持钳和高频剥离器(钩、剪、镊子和钛夹等)。分离出胆囊管、胆总管,用钛夹闭合胆囊管及胆囊动脉,切除并取出胆囊。LC的常见并发症有血管损伤、胆总管损伤和肠管损伤等,死亡率0.1%左右。在开始施行此术时要慎重,首先要掌握传统的开腹胆囊切除术,而后再在此基础上掌握Lc技术。

体外震波碎石也是近年开展的治疗技术,它利用碎石机产生的震波,将胆石粉碎成碎片,再充分进行溶石治疗,达到清除胆囊内结石碎片的目的。其主要适应证是胆囊内胆固醇结石,直径不超过3cm,且胆囊具收缩功能者。治疗后部分病人可发生急性胆囊炎或结石碎片进入胆总管而引起绞痛和急性胆管炎。

对於年老、心血管疾病等不能耐受手术的病人,可考虑溶石疗法和中西医结合治疗。服用鹅脱氧胆酸或熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定溶解效果,但此种药物有肝毒性,服药时间长,反应大,价格贵;停药后结石易复发。